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他の目的には一切使用いたしません。
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契約日
 例:2005110
契約書等の書面の交付
あり    なし
クーリングオフについての記載の有無
あり    なし
契約者のお名前(ご依頼者と同じ方の場合もご記入ください)
相手事業者名
正確に、株式会社等も
相手業者の住所※(郵便番号がわかればお書きください)
勧誘方法(自宅に訪問してきた、路上で声を掛けられたなど)
契約した場所(契約書に記入した場所)
例:自宅、路上など
契約金額
すでに支払った金額
契約した商品
例:布団、教材など
正確な商品名
例:快適○○布団など
商品の受け取り
全て受け取り済み  一部受け取り済み  未受け取り
使用しましたか? (受取り済みの場合)
使用しました  未使用です
契約したときの状況等(相手業者と会ったきっかけ、勧誘の際に言われたことなど)
クレジット契約の有無 あり    なし
クレジット契約の信販会社名
信販会社の住所 (郵便番号がわかればお書きください)

【※は必ず記入し、記入内容に誤りがないか送信される前にもう一度ご確認ください】
記入内容に間違いがなければ下の「確認画面へ」のボタンをクリックしてください。

     

 

 

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